Infovac - Folytassa Doktor - avagy a védõoltási szaktanácsadót kérdeztük 3.rész  
Folytassa Doktor - avagy a védõoltási szaktanácsadót kérdeztük 3.rész
Írta: dr.Kulcsár Andrea   
2009. January 18. Sunday 17:42
Úgy tûnik, mindig van mirõl beszélgetnünk….
Kávéházi csevegéseink során az „örökzöldek” is természetesen napirendre kerültek, hála a területen dolgozó felnõtt háziorvos, családorvos, üzemorvos kollégáknak, nem csak a gyermekgyógyászok szemszögébõl! Beszélgettünk a tetanusz profilaxisról:
A kérdésekbõl sajnos az volt a benyomásom, hogy sok kollégának nincs arról tudomása, hogy a sebellátásról, szükséges tetanusz profilaxisról szóló felújított útmutató a Védõoltási módszertani levélben ismételten megjelent, csakúgy, mint az Infektológiai Szakmai kollégium új szakmai irányelve. Részletes táblázatok alapján lehet tájékozódni, hogy milyen jellegû és kiterjedésû sérülés esetén, milyen életkorban és oltási anamnézis mellett, hogyan kell eljárni. Sajnos az esetek nagy részében, az ellátást ennek ellenére a megszokás, a kényelem befolyásolja. Legegyszerûbb rutinszerûen, gondolkodás nélkül a könnyen elérhetõ tetanus toxoid booster oltás, mert ugye abból baj nem lehet….vagy mégis?
Sokakban felmerülhet a kérdés, hogy miért foglalkozunk annyit a tetanusszal, hiszen nincs járványügyi jelentõsége hazánkban. Tény, hogy a nemzeti immunizációs programnak hála, évtizedek óta nincs Magyarországon gyermekkori tetanuszfertõzés. Az is tény, hogy minden évben elõfordul, leggyakrabban banálisnak értékelt háztartási sérülések kapcsán felnõttkori tetanuszfertõzés. Abban az esetben, ha a 10 évente javasolt emlékeztetõ oltást nem alkalmazzuk rendszeresen, akkor igenis a jövõben is elõ fog fordulni felnõttkori merevgörcs. Márpedig leszámítva a foglakozása körében veszélyeztetett oltottakat, SENKI nem kap 11 éves kora után rendszeresen, szabályosan emlékeztetõ oltásokat. Legfeljebb hétköznapi balesetek kapcsán évente, feleslegesen. Ilyenkor, csakúgy, mint a gyermekkorban ésszerûtlenül alkalmazott extra tetanusz oltások esetén az oltási szövõdmény, a megbontott oltási naptár okoz problémát.
Igaz, hogy a tetanuszfertõzéssel szemben az oltási szövõdmény, – magas tetanusz ellenanyagszint mellett alkalmazott extra tetanusz toxoid oltás következménye – az Arthus reakció, bár kellemetlen (kifejezett magas láz, nagymértékû lokális duzzanat, izületi mozgáskorlátozottság), de súlyos szövõdménnyel általában nem jár, azonban felesleges! Tévesen ezt, a  III-as típusú allergiás reakciót, sok esetben anaphylaxiának értékelik.
 Meg kell említenem, hogy a kifejezett lokális reakció a 4.,5. DPaT oltás után, független az IgG szinttõl. Ez, a helytelen adagolás következtében (rövid tû, subcutan alkalmazás) az adjuváns lokális reakciója a subcutisban.
 Veszélyes lehet azonban, ha az alapoltásban még nem részesült, vagy csak részlegesen alapoltott kisdedet, csecsemõt, a súlyosan leromlott állapotú felnõtt beteget, NEM látjuk el helyesen. Az útmutatóban leírtaknak megfelelõen ilyenkor passzív immunizációt kell alkalmazni (esetenként aktív + passzív immunizációt együtt). A TETIG oltást a sebellátást végzõ, vagy a sérülést észlelõ orvos rendeli el és adja be  (4 NE/tkg) betegének. Az oltóanyag vényre kapható területen, illetve kórházak (kizárólag) traumatológiai osztályán!
Szeretném nyomatékkal felhívni a figyelmet a várandós anyákra! A terhesség NEM akadálya az aktív immunizációnak, ezért egy szabályosan alapoltott terhest a várandóságtól függetlenül kell ellátni! Viszont érdemes elgondolkodni, csakúgy, mint más oltandók esetében is, hogy mivel végezzük a booster oltást! Egy várandós anya, fiatal felnõtt vagy serdülõ esetében mindenképpen érdemes a tetanusz immunitás felfrissítése mellett gondoskodni a diphteria és a pertussis ellenanyagszint növelésérõl. dpaT ( Boostrix ) oltással biztosíthatjuk a családi fészekbe érkezõ újszülött védelmét, de mindenképpen hozzá járulhatunk a leggyengébb láncszem, a szamárköhögés elleni immunitás megtartásához.
 Fontos feltenni a sérültnek azt a kérdést, hogy utazik-e várhatóan Ázsia, Afrika területére. Nem szabad ugyanis megfeledkeznünk arról, hogy jelen pillanatban még csak Európa poliomentes! Komoly hibát követünk el, ha az utazó nem kap polio és diphteria elleni emlékeztetõ oltást, ami a DT-IPV (Dultavax) oltással kivitelezhetõ.

Mindig szóbakerül a BCG….
A védõoltások egyre növekvõ kínálatában egyik oltóorvos sem bánná, ha nem kellene elvégezni (elvégeztetni) a BCG újraoltást a heg negatív gyermekeknél. Amúgy is sok a nem kívánt oltási reakció…., mondják a kollégák.
A járványügyi adatok, és az európai helyzet segíthet mérlegelni, érdemes-e nekünk a kockázatot vállalni.
Az újszülöttkori BCG kizárólag a gyermekkori szisztémás tbc, meningitis tuberculosa ellen véd, nincs befolyással a fiatalkori primer tbc-re. A gyermekkori tuberkulózis járványügyi jelentõsége ennek ellenére igen nagy, hiszen a fertõzés transzmissziójában kulcsszerepet töltenek be a fertõzött gyermekek. Egyes becslések szerint a Föld lakosságának egy harmada fertõzött Mycobacteriummal. A tbc nagy részét Afrikában, Ázsiában jegyzik. Az európai régióban a tuberkulózis elleni összefogás eredményeként az utóbbi években kedvezõ változás következett be, a betegség morbiditási és mortalitási mutatói csökkentek.
Az európai régió 53 országából származó surveillance adatok szerint (www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2928) zömében 18 országban, a volt szovjet tagállamok, és balkáni országok területén történik fertõzés. A szomszédos országokra nézve ez a tény nyugtalanító, fõképp, ha a forrás országok járványügyi intézkedésének hiányosságait tekintjük. Pedig a tbc szigorú immunizációs stratégia segítségével, szoros surveillance rendszer mellett megelõzhetõ, illetve kezelhetõ betegség! 18 országból 81600 új megbetegedést jelentettek, miközben a rezisztens Mycobacteriumok száma fokozatosan emelkedik. Hazánkban az évente jegyzett új tbc megbetegedés (www.eurotb.org/country_profiles/hungary.pdf) nem éri el 100000 lakosra számítva az 50 esetszámot, a tuberkulózis miatt bekövetkezett halálozás nem számottevõ. Magyarországon zömében a primer tüdõ tbc jellemzõ, rezisztens Mycobacterium elõfordulása kizárólag bevándorlók körében fordult elõ elvétve. Az adat alapján látható, hogy hazánk nem a forrás országokhoz tartozik, de a szoros kontrollt és a vakcinációs védõpajzsot gyermekeink érdekében fenn kell tartanunk, mert a tbc sem ismeri az országhatárokat!
Az epidemiológiai mutatók nem teszik lehetõvé, hogy engedjünk a kísértésnek és eltekintsünk az újraoltástól, viszont a nem kívánt oltási reakciók számát csökkenthetjük! Ezúton is felhívnám a figyelmét az oltó kollégáknak, amennyiben kifejezett, szokatlan oltás reakcióval találkoznak, annak bejelentését a kistérségi ÁNTSZ- nél tegyék meg, az esemény ellátását, a következményekrõl szóló hivatalos állásfoglalást pedig bízzák az oltási tanácsadóra. (A korrekt ellátás érdekében az oltási reakcióról készítsenek, vagy a szülõvel készíttessenek fotót!) A helyesen alkalmazott (www.ssi.dk/sw4145.asp) BCG oltás után 6 hét múlva sárgás papula jelenik meg, nedvedzeni kezd, felszíne pörkösödik. A bal hónaljban mogyorónyi nyirokcsomó kísérheti a jelenséget. A folyamat több hétig eltarthat, textilborításon kívül (NEM fedõkötés, csak takarás!) egyéb teendõ nem szükséges. Amennyiben a megszokottól eltérõen kifejezett sajtosodás (lásd.fotó), extrém nyirokcsomó duzzanat következik be, akkor oltási szövõdmény történt, ami a helytelen alkalmazás következménye. Túl sok oltóanyaggal ( több, mint 0.05ml az összeállított oltóanyagból) vagy nem intracutan történt az oltás. Az oltási szövõdmény kiterjedése szabja meg az ellátást. Igen ritka esetben, extrém mértékû nyirokcsomó duzzanat esetén, szükség lehet sebészeti feltárásra, más esetben a folyamatosan sarjadó seb tisztántartása és lefedése szükséges. A folyamat antituerculotikus kezelése indokolatlan! (A jelenleg forgalomban lévõ dán BCG törzs rezisztencia adatai alapján a törzs izonicid érzékenység csak emelt dózis mellett biztosítható. Toxikus szert emelt adagban, kizárólag indokolt esetben alkalmazhatunk, pl. generalizált BCG szepszis immundeficiens gyermeknél !!) BCG oltás után jelentkezõ lokális bõrtünetek, leggyakrabban ekzematizáció, lokális kezelésre, maradványtünetek nélkül szanálódik.
 BCG reakciót továbbra is ellenõrizni kell 6 hónapos korban, és a heg negatívak oltását el kell végezni. Ezt a területen a háziorvos vagy tüdõgondozó orvosának a feladata.
12 hónapos kor után BCG oltással rutinszerûen nem oltunk. Ennek az az oka, mint már említettem, hogy nincs hatással a fiatalkori tüdõ tbc elõfordulására, másrészt annak diagnosztikai megközelítését hátráltatja, mert befolyásolja a Mantoux próbát.
Kávéházi beszélgetéseinket folytatjuk! Építõ közremûködésükre számítunk, ott felmerülõ kérdéseikre megkísérlem a választ megadni! A következõ találkozásig e-mailben fordulhatnak hozzánk:www.infovac.hu
Utolsó frissités ( 2009. March 10. Tuesday 15:33 )